PURE-Studie: Mehr Fett – länger leben?

Die PURE-Studie sorgt weltweit für erhebliches Aufsehen: Während die Sterblichkeit mit hohem Kohlenhydratkonsum steigt, scheint ein hoher Fettanteil der Nahrung das Leben zu verlängern. Ist das ein weiteres Argument für Low Carb? Und heißt das tatsächlich: Mehr Butter auf’s Brot!?

“Fett macht Fett” gilt längst nicht mehr

Obwohl es bereits in den 1960er Jahren deutliche Hinweise darauf gab, dass nicht das Fett, sondern Zucker der entscheidende Risikofaktor für das metabolische Syndrom ist, wurden in den vergangenen 50 Jahren weltweit Fettreduktionsansätze als Basis der Prävention von koronarer Herzkrankheit, Adipositas und anderen ernährungs(mit)bedingten Erkrankungen postuliert. Schon länger gab es Hinweise darauf, dass es bei dieser „Fettverteufelung“ nicht mit rechten Dingen zuging.

2016 konnte Cristin Kearns in einer eindrucksvollen Analyse zeigen, wie die Zuckerindustrie in den 1960er und 1970er Jahren durch massive finanzielle Einflüsse dafür gesorgt hat, die Forschungen zu schädlichen Zuckereffekten zu verhindern und stattdessen die Fette als nutritive Hauptursache z. B. der koronaren Herzkrankheit darzustellen, und zwar sowohl in der wissenschaftlichen Literatur als auch in öffentlichen Kampagnen (Kearns et al. 2016). Obwohl das nach einer zweifelhaften Verschwörungstheorie klingt, ist diese Art der Einflussnahme bis heute auch in Deutschland Realität (Nestle 2016): Seit 1960 ist der Zuckerkonsum um mehr als 30 % angestiegen, die ernährungs(mit)bedingten Erkrankungen erreichen epidemische Ausmaße, und der politische Einfluss der Zuckerlobby beim Bundesminister für Ernährung und Landwirtschaft verhindert wirksame Präventionsmaßnahmen trotz eindringlicher Appelle der WHO und eindeutiger wissenschaftlicher Evidenz bis heute vollständig (Cobiac 2017, Foodwatch 2017). Bringen nun die Ergebnisse der PURE-Studie endlich den „Freispruch für das Fett“?

Nährstoffzufuhr und Sterblichkeit in 18 Ländern

Die PURE-Studie, deren Ergebnisse kürzlich im Lancet publiziert wurden (Dehghan et al. 2017), untersuchte den Zusammenhang zwischen der Makronährstoff-Relation (Kohlenhydrate, Fette, Proteine) in der täglichen Nahrung und der Sterblichkeit sowie der Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dazu wurde im Zeitraum von 2003 – 2013 das Ernährungsverhalten von über 135.000 Menschen im Alter von 35 – 70 Jahren weltweit erfasst (food frequency questionnaires).

Die Studienteilnehmer stammten aus 18 verschiedenen Ländern: Argentinen, Bangladesch, Brasilien, Kanada, Chile, China, Kolumbien, Indien, Iran, Kasachstan, Kirgisien, Malaysia, Pakistan, Palästina, Philippinen, Polen, Russland, Saudi Arabien, Südafrika, Sudan, Schweden, Tansania, Türkei, Vereinigte Arabische Emirate und Simbabwe.

In Abhängigkeit von ihrem Makronährstoffverzehr (Kohlenhydrate, Fette und Protein als Prozent der Gesamtenergiezufuhr) wurden die Teilnehmer in Fünftel (Quintile) eingeteilt. Das heißt, die Menschen im untersten Fett-Quintil verzehrten weniger Fett als 80 % aller Teilnehmer. Diese Verzehrdaten wurden mit der Sterblichkeit (Mortalität) und kardiovaskulären Ereignissen (kardiovaskuläre Mortalität, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzversagen) korreliert.

Ergebnis: Mehr Fett, weniger Todesfälle

Im Laufe der Studie wurden 5.796 Todesfälle und 4.784 kardiovaskuläre Ereignisse dokumentiert. Dabei zeigte sich: Ein hoher Kohlenhydratkonsum (oberste 20 % im Vergleich zu den untersten 20 %) war mit einer signifikant erhöhten Gesamtmortalität assoziiert, nicht jedoch mit kardiovaskulären Ereignissen oder kardiovaskulärer Sterblichkeit. Im Gegensatz dazu war ein hoher Fettkonsum (wiederum oberste 20 % im Vergleich zu den untersten 20 %) mit einer signifikant reduzierten Sterblichkeit assoziiert – und zwar ohne das kardiovaskuläre Risiko zu beeinflussen und auch bei gesättigten Fetten.

Daraus ziehen die Studienautoren die Schlussfolgerung: Eine hohe Kohlenhydratzufuhr erhöht die Sterblichkeit, während eine hohe Fettzufuhr die Sterblichkeit reduziert. Oder kurz gesagt: Mehr Fett – länger leben. Schade nur, dass die Studienmethodik diese Aussage überhaupt nicht zulässt.

Fokus lag auf Quantität, nicht auf Qualität

Tatsächlich legt die PURE-Studie den Fokus lediglich auf die Makronährstoff-Relation, ohne deren Qualität angemessen zu berücksichtigen. So konstatieren die Studienautoren, ein höherer Fettanteil in der Nahrung könne die Mortalität senken, und zwar unabhängig von der Fettqualität. Diese pauschale Schlussfolgerung erlauben die Studiendaten keineswegs.

Wie ist die Ausgangslage? Die allgemeinen Ernährungsempfehlungen (auch der Deutschen Gesellschaft für Ernährung) raten zu einem Anteil an der Gesamtenergiezufuhr von 30-35 % durch Fette (davon maximal 10 % gesättigte Fettsäuren), 15 % Protein und 50 – 55 % Kohlenhydraten. Dazu kommt die genannte Bedeutung der Makronährstoff-Qualität, so in Form des Fettsäuremusters (bei Fetten), der Aminosäurezusammensetzung (bei Proteinen), der Art der Zucker (bei Kohlenhydraten) sowie der Mikronährstoffdichte und –mengen insgesamt. Diese Aspekte wurden in der PURE-Studie leider ebenso wenig erfasst wie die unterschiedliche Energiezufuhr der einzelnen Studiengruppen. All dies schränkt die Aussagekraft der Studienergebnisse erheblich ein.

Weltweiter Vergleich: Klingt gut, ist aber problematisch

Daneben gibt es weitere methodische Probleme: In der PURE-Studie wurden Daten aus 18 Ländern ausgewertet, von denen jedoch nur Kanada, Schweden und Polen eine ähnliche (ernährungs)medizinische Ausgangslage bieten wie Deutschland; bei den übrigen 15 Ländern handelte es sich um Schwellen- und Entwicklungsländer.

Die Autoren der PURE-Studie stellen fest, dass jene Menschen, die ca. 35 % der Gesamtenergiezufuhr in Form von Fett aufnehmen (oberste Quintile), ein um 23 % geringeres Mortalitätsrisiko haben als jene Menschen, bei denen Fett nur 11 % der Gesamtenergiezufuhr ausmacht (unterste Quintile). Dabei ist kritisch anzumerken, dass dieser Unterschied nur signifikant ist, wenn die Mortalität der untersten Quintile als Referenz genommen wird. Vergleicht man dagegen die Sterblichkeit der Menschen mit mäßigem Fettkonsum (11 – 30 %) mit jener der obersten Quintile (> 35 %), so ist der Unterschied nicht mehr signifikant. Damit zeigen die Ergebnisse also nicht, dass ein besonders hoher Fettanteil mit reduzierter Sterblichkeit assoziiert ist, sondern dass umgekehrt ein besonders niedriger Fettanteil mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert ist. Das ist ein entscheidender Unterschied.

Zudem darf man auch hier nicht den Fehler machen und Korrelationen mit Kausalitäten verwechseln – insofern ist es ohnehin nicht legitim, auf Grundlage dieser Ergebnisse einen gesundheitlichen Vorteil durch einen erhöhten Fettanteil in der Ernährung zu postulieren.

Gründe für die erhöhte Sterblichkeit

Was könnte eine Erklärung dafür sein, dass die Ergebnisse einen Zusammenhang von sehr hohem Kohlenhydratanteil (> 70 %) und erhöhter Sterblichkeit zeigen? Dazu muss berücksichtigt werden, dass der größte Teil der Daten aus Schwellen- und Entwicklungsländern stammt, wo kohlenhydratreiche Lebensmittel wie Reis, Mais oder Cassava billig und sättigend sind, daneben aber eine geringe Mikronährstoffdichte aufweisen. Eine sehr kohlenhydratlastige Ernährung kann damit den Energie-, nicht jedoch den Nährstoffbedarf decken, was sich direkt auf die Krankheitslast und die Sterblichkeit auswirkt.

Dies verzerrt die Studienergebnisse erheblich. In Entwicklungs- und Schwellenländern ist eine hohe Kohlenhydratzufuhr ein Indikator für Armut und Mangelernährung, da tierische Lebensmittel sowie Obst und Gemüse teurer sind (Miller et al. 2016). In den reichen Ländern des Westens dagegen basiert ein hoher Kohlenhydratverzehr nicht überwiegend auf stärkehaltigen Grundnahrungsmitteln, sondern meist auf einem erhöhten Konsum stark verarbeiteter Lebensmittel mit einem hohen Anteil an zugesetzten Einfachzuckern – diese Ernährungsweise ist aus ganz anderen Gründen gesundheitsbedenklich.

Schweden gleich Simbabwe?

Ein weiterer Punkt, der die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf europäische Verhältnisse nahezu unmöglich macht, ist die fehlende Berücksichtigung der Lebenserwartung in den jeweiligen Regionen, die die Daten geliefert haben: In den Entwicklungs- und Schwellenländern, wo die Kohlenhydrate einen sehr hohen Anteil an der Ernährung haben, ist die Lebenserwartung deutlich geringer als bei uns.

Die Ursachen dafür sind jedoch ganz sicher nicht monokausal im hohen Kohlenhydrat-Anteil der Ernährung zu finden, sondern gewiss auch in Faktoren wie Trinkwasserqualität, medizinischer Versorgung und Prävalenz von Infektionserkrankungen. Es wäre offensichtlich Unsinn zu behaupten, die unterschiedliche Lebenserwartung in Schweden (UN-Entwicklungsindex: Platz 14) und in Simbabwe (UN-Entwicklungsindex: Platz 155) sei allein auf die höhere Kohlenhydratquote in Simbabwe zurückzuführen.

Fazit: Es kommt auf die Qualität an. Auch beim Fett.

Der alleinige Fokus auf der Quantität von Makronährstoffen in der Ernährung ist in keiner Weise aussagekräftig, wenn nicht auch die Qualität der Lebensmittel einschließlich der Mikronährstoffdichte berücksichtigt wird. Eine fettreiche, kohlenhydratarme Ernährung kann ebenso mangelhaft und gesundheitsschädlich sein wie eine fettarme, kohlenhydratreiche Ernährung. Unstrittig ist jedoch, dass ein besonders hoher Kohlenhydratanteil sowohl in Entwicklungsländern als auch bei uns gesundheitlich ungünstig ist – wenn auch aus jeweils anderen Gründen. Die sinnvolle Ernährungsempfehlung in der allgemeinen Primärprävention kann daher nur dahin gehen, die genannten Makronährstoffrelationen grob einzuhalten und dabei besonders auf die Qualität der verwendeten Makronährstoffe zu achten.

In der Vergangenheit ist ein erhöhter Fettanteil völlig zu Unrecht als gefährlich verteufelt worden – nun müssen wir aufpassen, dass sich dieses Extrem unter umgekehrten Vorzeichen nicht auch bei den Kohlenhydraten wiederholt.