Altersabhängige Makuladegeneration: Was hilft wirklich?

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist bei Menschen über 65 Jahren die häufigste Ursache für Erblindungen. Neben fortschreitendem Sehverlust kommt es typischerweise auch zu verschiedenen Sehstörungen. Zahlreiche Supplemente versprechen wirksamen Schutz oder sogar Therapie. Doch was davon ist tatsächlich wirksam?

Altersabhängige Makuladegeneration: Häufigste Ursache für irreversiblen Sehverlust

Traditionell werden zwei Hauptformen der AMD unterschieden:  Die feuchte (neovaskuläre, exsudative) AMD ist zwar selten, schreitet aber schnell voran und führt rasch zu einem starken Sehverlust. Die mit 90 % der diagnostizierten Neuerkrankungen deutlich häufigere Form ist die trockene (nicht-exsudative, nicht-neovaskuläre) AMD, die mit mäßigem Sehverlust einhergeht.

In den westlichen Industriestaaten ist die AMD die häufigste Ursache für einen irreversiblen Sehverlust. Die Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Alter zu, und bei unter 50-Jährigen sind Symptome selten. Neben dem Alter als Hauptrisikofaktor spielen auch die Ethnie – Schwarze sind deutlich seltener betroffen als Weiße –, Vorerkrankungen in der Familie, Adipositas, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und vor allem das Rauchen eine Rolle in der AMD-Entstehung.

Diagnostik und Therapie der AMD

Bei der Diagnostik der AMD besitzt die Anwesenheit von sog. Drusen besondere Bedeutung. Drusen sind Ablagerungen unter der Netzhaut der Augen, die ab dem 50. Lebensjahr gehäuft auftreten und die je nach Durchmesser in kleine, intermediäre und große Drusen unterteilt werden. Darüber hinaus wird die Bestimmung der Sehschärfe als diagnostisches Kriterium herangezogen.

Häufig wird die AMD durch Injektion sog. Angiogenesehemmer direkt in das Auge behandelt (Animation hier); zu dieser Gruppe von Arzneistoffen gehören beispielsweise Ranibizumab (Lucentis®) und Bevacizumab (Avastin®). Studienergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass es bei einem Teil der Patienten unter der Therapie mit einem Angiogenesehemmer zur Umwandlung der feuchten in die trockene AMD-Form kommt (Grundwald et al. 2014);  für diese Form existiert jedoch bisher keine effektive Behandlungsmöglichkeit, die das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten könnte.

Große Hoffnungen wurden in der Vergangenheit deshalb auf eine Antioxidanzien-reiche Ernährung bzw. auf die Anwendung von antioxidativen Nahrungsergänzungsmitteln gesetzt. Dieser Empfehlung liegt die Idee zugrunde, dass die lebenslange Lichtexposition und die Bildung freier Sauerstoffradikale durch oxidativen Stress und Zellschädigung möglicherweise zur Entstehung der AMD beiträgt.

Während bei vielen anderen Erkrankungen bzw. Beschwerden Nahrungsergänzungsmittel eingesetzt werden (z. B. bei Demenz, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Muskelkater), ohne dass hier die Wirksamkeit in irgendeiner Form belegt wäre, sieht die Studienlange für Supplemente bei AMD besser aus.

Zwei große Studien: AREDS1 und AREDS2

Zur Überprüfung der Hypothese, dass der Krankheitsverlauf einer AMD möglicherweise durch bestimmte Nahrungsergänzungsmittel günstig beeinflusst werden kann, wurden bisher zwei große, prospektive, multizentrische, randomisierte und doppelblinde Studien durchgeführt, die Age-Related Eye Disease Study (AREDS) 1 und 2 (AREDS 2001, AREDS 2008, AREDS 2013).

Die rund 3.600 Probanden der ARED1-Studie erhielten über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 6,3 Jahren Nahrungsergänzungsmittel in verschiedenen Kombinationen bzw. ein Placebo:

• Gruppe 1: 500 mg/Tag Vitamin C, 400 I.E./Tag Vitamin E, 15 mg/Tag β-Carotin
• Gruppe 2: 80 mg/Tag Zinkoxid, 2 mg/Tag Kupferoxid (zur Reduktion des Risikos einer zinkinduzierten Kupfermangel-Anämie)
• Gruppe 3: Kombination aus 1 und 2
• Gruppe 4: Placebo

Für die Beurteilung dieser Anwendung ist eine genaue Klassifikation der verschiedenen AMD-Stadien essenziell. Daher wurden die Studienteilnehmer entsprechend ihrer klinischen Symptomatik in vier Stadien (AREDS 1-4, siehe Tabelle 1) eingeteilt; diese Einteilung ist inzwischen auch außerhalb von Studien international weit verbreitet.

In der Studie untersucht wurde der Effekt der Supplemente auf das Fortschreiten der AMD-Erkrankung. Bei Patienten der AMD-Kategorien 3 und 4 bewirkte die Einnahme der Studienmedikation (Zink, Antioxidanzien oder eine Kombination aus beidem) eine statistisch signifikante relative Senkung des Risikos im Hinblick auf das Fortschreiten der Erkrankung bzw. das Neuauftreten einer AMD-Spätform. In Bezug auf eine Verschlechterung der Sehschärfe (“Visusverschlechterung”) zeigte nur die Kombination aus Zink und Antioxidanzien einen signifikanten Effekt.

Auf Grund dieser Ergebnisse empfiehlt die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) für Patienten der AREDS-Kategorie 3 in mindestens einem Auge oder der Kategorie 4 in nur einem Auge die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, die exakt wie jene in den Studien zusammengesetzt sein sollten – die also folgende Kombination an Mikronährstoffen enthalten: Vitamin C 500 mg/Tag, Vitamin E 400 I.E./Tag, β-Carotin 15 mg/Tag, Zinkoxid 80 mg/Tag, Kupferoxid 2 mg/Tag).

Liegt jedoch an beiden Augen eine fortgeschrittene AMD vor (AREDS 4), lassen sich keine Aussagen über einen therapeutischen Effekt von Nahrungsergänzungsmitteln treffen, da diese Patientengruppe in der Studie nicht untersucht wurde. Für diese Patienten wird daher ausdrücklich keine Empfehlung zur Einnahme ausgesprochen (BVA 2017).

Lutein und Zeaxanthin sind genauso wirksam

Unabhängig von der ARED 1-Studie mehrten sich die Hinweise, dass die Einnahme von β-Carotin bei Rauchern bzw. ehemaligen Rauchern das Risiko für Lungenkrebs erhöhen könnte (CARET-Studie). Diese Patientengruppen sollten daher auf die zusätzliche Einnahme von β-Carotin ebenso verzichten wie auf hochdosierte B-Vitamine.

Als Nachfolgestudie von AREDS 1 wurde 2006 die ARED-2-Studie gestartet. Dabei sollte unter anderem untersucht werden, ob das in der ursprünglichen Studienmedikation enthaltene β-Carotin durch Lutein (10 mg/Tag) und Zeaxanthin (2 mg/Tag) ersetzt werden kann; damit könnte auch für (ehemalige) Raucher eine sichere Behandlungsoption geschaffen werden. Außerdem wurden eine Reduktion der Zinkdosis auf 25 mg/Tag zur Vermeidung von Nebenwirkungen sowie die Einnahme der Omega-3-Fettsäuren Docosahexaensäure und Eicosapentaensäure untersucht, für die ebenfalls Hinweise auf einen schützenden Effekt bei AMD existierten (SanGiovanni et al. 2009).  Der Kontrollgruppe wurde nicht mehr Placebo, sondern die AREDS1-Studienmedikation verabreicht, da diese mittlerweile als Standard galt.

Zeaxanthin und Lutein sind gelbe Carotinoide (Xanthophylle) und werden auch als “oxidiertes β -Carotin” bezeichnet. Sie sind in der Natur weit verbreitet und kommen natürlicherweise in verschiedenen Lebensmitteln vor, so z. B. in vielen Gemüsearten und Hühnereiern. In der Netzhaut des Auges finden sich Zeaxanthin und Lutein in hoher Konzentration im Gelben Fleck (Macula lutea), wo sie die Zellen vor zu hoher Lichtintensität schützen. Die übliche Nahrungsaufnahme von Zeaxanthin und Lutein ist im Vergleich zur AREDS2-Dosierung relativ gering und liegt bei ca. 1 mg/Tag.

Keine der in der ARED2-Studie geprüften Kombinationen erwies sich in Bezug auf die Risikoreduktion für eine AMD-Progression als der AREDS-1-Medikation über- oder unterlegen (AREDS-2 2013). Damit kann man davon ausgehen, dass Lutein und Zeaxanthin eine sichere Alternative zu β-Carotin darstellen und dass auch die niedrigere Zinkdosis von 25 mg Zinkoxid ausreichend wirksam ist. Die Gabe von Kupferoxid zur Vermeidung einer zinkinduzierten Kupfermangelanämie ist dann vermutlich nicht erforderlich.

In der kürzlich veröffentlichten LIMPIA-Studie wurde der präventive Einfluss einer Nahrungsergänzung mit u. a. Lutein, Zeaxanthin und Omega-3-Fettsäuren bei bisher nicht erkrankten Kindern von Patienten mit neovaskulärer AMD untersucht. Zwar wurde ein Anstieg der Plasmaspiegel von Lutein und Zeaxanthin beobachtet, die Makulapigmentdichte als (umstrittener) Biomarker für das AMD-Risiko blieb jedoch unverändert (Korobelnik et al. 2017). Die Beobachtungsdauer war mit sechs Monaten zu kurz, um den Einfluss der Supplementation auf eventuelle Neuerkrankungen zu bewerten.

Vorsicht vor Verbrauchertäuschung bei AMD-Supplementen!

Es gibt in Deutschland eine Reihe von Nahrungsergänzungsmitteln, die durch ihre Namensgebung und die entsprechenden Werbeaussagen suggerieren, speziell auf die Bedürfnisse von AMD-Patienten zugeschnitten zu sein. Meist enthalten sie Vitamin C, Vitamin E, β-Carotin bzw. Lutein und Zeaxanthin, Zink und Kupfer, gelegentlich auch Selen und Omega-3-Fettsäuren, in unterschiedlicher Dosierung (mehr dazu hier).

Doch Vorsicht: Die Zusammensetzung vieler Supplemente entspricht sehr häufig nicht der wirksamen AREDS-Studienmedikation. Damit kann bei allen Supplementen mit abweichender Zusammensetzung keine Aussage über eine potenzielle Wirkung gemacht werden – auch wenn die Werbung hier etwas Anderes suggeriert.

Aus Patienten- und Verbraucherschutz-Perspektive besonders kritisch ist die Tatsache, dass es diätetische Lebensmittel im Handel gibt, die explizit „zur ergänzenden bilanzierten Ernährung/diätetischen Behandlung von fortgeschrittener AMD“ beworben werden, obwohl sie nicht einmal annähernd die Mikronährstoffgehalte der als wirksam erwiesenen AREDS-Medikationen enthalten (Tab. 2).

Das Präparat Orthomol AMD extra® beispielsweise enthält pro Kapsel lediglich ein Viertel der wirksamen AREDS-2-Dosierungen – doch laut Herstellerangabe soll hierbei nur eine Kapsel pro Tag eingenommen werden (und nicht vier Kapseln, was der wirksamen Dosierung entspräche). Es kann an dieser Stelle nur spekuliert werden, ob diesem Sachverhalt möglicherweise eine bestimmte Marketing-Strategie zugrunde liegt.

Fazit: Bestimmte Supplemente können wirksam sein!

Es gibt bisher keinen Hinweis darauf, dass sich die prophylaktische Einnahme bestimmter Nahrungsergänzungsmittel oder anderer Lebensmittel günstig auf das Neuauftreten einer AMD auswirkt. Für gesunde Menschen kann daher ebenso wenig eine Empfehlung ausgesprochen werden wie für Patienten der AREDS-Kategorien 1 und 2. Einzig und allein für Patienten der AREDS-Kategorien 3 und 4 kann die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln empfohlen werden. Dabei sollte aber dringend darauf geachtet werden, dass diese Supplemente der Zusammensetzung in den ARED-Studien entsprechen.

Ausnahmen stellen auf Grund des erhöhten Lungenkrebsrisikos (ehemalige) Raucher dar, die auf β-Carotin verzichten und stattdessen Präparate mit Lutein (10 mg/Tag) und Zeaxanthin (2 mg/Tag) einnehmen sollten, sowie Patienten mit fortgeschrittener AMD in beiden Augen, da für diese Gruppe keine Daten vorliegen. Die Daten der ARED2-Studie sprechen dafür, dass die Zinkdosis auf 25 mg/Tag reduziert werden kann, ohne dass die beobachteten protektiven Effekte verloren gehen.

Grundsätzlich besteht kein Unterschied in den Ernährungsempfehlungen für die Allgemeinbevölkerung und Patienten mit AMD bzw. einem Risiko für die Entwicklung einer solchen. Völlig unabhängig von der Zusammensetzung der Nahrung oder der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln gilt die uneingeschränkte Empfehlung, als wichtigste Präventivmaßnahme im Hinblick auf AMD und unzählige weitere Erkrankungen unbedingt das Rauchen einzustellen. Außerdem sollten geeignete Schutzmaßnahmen gegen Sonnenlichtexposition getroffen werden.

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Dieser Artikel ist in ungekürzter Form zuerst erschienen in der Medizinischen Monatsschrift für Pharmazeuten (Podlogar J, Smollich M. Nahrungsergänzungsmittel bei altersabhängiger Makuladegeneration. MMP 2018; 41(5): 197 – 201).