Rheuma: Herzschutz durch Folsäure?

Seit Langem ist bekannt: Menschen mit rheumatoider Arthritis haben ein überdurchschnittlich hohes Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle. Ursache dafür sind wahrscheinlich die bei Rheuma erhöhten Homocystein-Spiegel. Folsäure hat einen Homocystein-senkenden Effekt. Kann eine Folat-Supplementation das Sterblichkeitsrisiko senken? Von Noreen Neuwirth.

Rheumatoide Arthritis: erhöhtes Risiko für Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems zählen in Deutschland zu den häufigsten Todesursachen. Im Vergleich zur Gesamtbevölkerung haben Menschen, die unter einer rheumatoiden Arthritis leiden, ein um 60 % höheres Risiko für tödlich verlaufende Herzinfarkte und Schlaganfälle (Meune et al. 2009).

Als Ursache dieser Risikoerhöhung sehen viele Forscher den Anstieg der Homocystein-Spiegel, was wiederum eine Folge der chronischen Entzündung ist (Alomarie et al. 2018; Wållberg-Jonsson et al. 2002). Homocystein ist ein natürlich vorkommendes Stoffwechselprodukt, und schon leicht erhöhte Homocystein-Werte sind ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hernanz et al. 1999; Schroecksnadel et al 2003; Wald et al, 2002).

Folsäure-reiche Lebensmittel

Folsäure (Folat) ist ein lebenswichtiges B-Vitamin. Es ist für sehr viele Wachstumsprozesse im Körper erforderlich und kann den Homocystein-Spiegel senken (Whittle et al. 2004). Folsäure ist einer der wenigen Mikronährstoffe, an denen in Deutschland in weiten Teilen der Bevölkerung eine Unterversorgung herrscht.

Besonders Folat-reiche Lebensmittel sind z. B. Kohlsorten, Porree, Spinat sowie Hülsenfrüchte (Kichererbsen, Bohnen, Linsen, Soja) (Tab. 2). Unabhängig von einer Rheuma-Erkrankung hat eine Folat-reiche Ernährung viele Gesundheitsvorteile.

Allerdings sind die Lagerung und Verarbeitung Folat-reicher Lebensmittel entscheidend dafür, wie viel Folat überhaupt im Körper ankommt. So sind Folate beispielsweise sehr hitzeempfindlich, weshalb Gemüse möglichst als Rohkost verzehrt oder frisch verarbeitet werden sollte. Dünsten und Dämpfen sind besonders schonend. Beim Kochen dagegen wird ein Großteil der im Gemüse enthaltenen Folate zerstört.

Daneben kann mit Folsäure angereichertes Kochsalz im Haushalt verwendet werden. Der Vorteil: Die im Kochsalz enthaltene Folsäure ist im Gegensatz zu den natürlich vorkommenden Folaten licht- und hitzestabil. Deshalb kann dieses Salz sehr gut beim Kochen verwendet werden. Weitere Informationen zur Folat-reichen Ernährung gibt es hier.

Rheuma-Medikamente können Folat-Mangel verstärken

Menschen mit einer Autoimmunerkrankung weisen häufiger als die Durchschnittsbevölkerung einen Folat-Mangel auf. Das ist auch bei Patienten mit rheumatoider Arthritis der Fall (Cakmak et al. 2009; Krogh et al. 1996).

Zusätzlich kann die Rheuma-Therapie mit Methotrexat einen bestehenden Folat-Mangel verstärken (Hornung et al. 2004) Daher wird Menschen mit rheumatoider Arthritis eine Folat-Supplementation grundsätzlich empfohlen (Visser et al. 2009). Andere Medikamente können sich direkt negativ auf das empfindliche Ökosystem der Darmbakterien auswirken.

Besserer Folat-Status = geringere Sterblichkeit?

Die Ergebnisse einer aktuellen Studie bei Menschen mit rheumatoider Arthritis weisen auf eine mögliche Schutzwirkung hoher Folat-Konzentrationen im Blut hin (Sonawane et al. 2020). In dieser Beobachtungsstudie untersuchten die Wissenschaftler den Zusammenhang zwischen der Folat-Konzentration im Blut und der Sterblichkeit durch Herzinfarkt und Schlaganfall.

Dazu unterteilten sie 683 Betroffene je nach Höhe ihrer Folat-Konzentration im Blut in drei Gruppen (niedrig, mittel, hoch; Tab. 1). Die Daten stammten aus dem dritten National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988 bis 1994) sowie dem Linked Mortality File. Innerhalb des Zeitraums von 17,4 Jahren traten 392 Todesfälle auf. Davon waren 258 Todesfälle durch Herz-Kreislauf-Ursachen bedingt.

Patienten mit niedriger Folat-Konzentration (Gruppe 1) wiesen im Vergleich zu Patienten mit mittlerer Folat-Konzentration (Gruppe 2) eine um 37 % höhere Gesamtsterblichkeit auf (Hazard-Ration [HR] 0,63; 95%-Konfidenzintervall [CI] 0,47 bis 0,85). “Gesamtsterblichkeit” bedeutet die Sterblichkeit unabhängig von der Todesursache. Zwischen den Patienten der Gruppen 2 und 3 (mittlere und hohe Folat-Konzentration) gab es keinen signifikanten Unterschied (Tab. 1).

Das spezifische Risiko, an einer Herz-Kreislauf-Ursache zu sterben, war für Menschen mit mittlerer oder hoher Folat-Konzentration (Gruppen 2 und 3) deutlich geringer als für Menschen mit niedriger Folat-Konzentration (Gruppe 1). Ein mittlerer Folat-Spiegel ging mit einem um 48 % verringerten Sterblichkeitsrisiko einher; ein hoher Folat-Spiegel mit einem um 56 % verringerten Sterblichkeitsrisiko.

Das heißt: Hohe Folat-Konzentrationen im Blut sind bei Patienten mit rheumatoider Arthritis mit einem niedrigeren Risiko für einen Herz-Kreislauf-Tod verbunden.

Sollten Rheuma-Patienten Folsäure supplementieren?

Heißt das nun, dass alle Menschen mit rheumatoider Arthritis Folsäure-Supplemente einnehmen sollten? Nicht unbedingt. Denn grundsätzlich ist es möglich, die erforderliche Folat-Zufuhr über normale Lebensmittel sicherzustellen. Tatsächlich ist die Folat-Versorgung in Deutschland relativ schlecht: 86 % der Frauen und 79 % der Männer erreichen die empfohlene tägliche Folat-Zufuhr nicht (NVS II 2008). Bei der Supplementation von Folsäure sollten allerdings einige wichtige Dinge beachtet werden.

Hauptursache des weit verbreiteten Folsäure-Mangels ist eine Ernährung, bei der zu wenig Folat-reiche Lebensmittel wie Gemüse, Hülsenfrüchte und Vollkornprodukte verzehrt werden (Tab. 2). Knapp 90 % (!) der Frauen und Männer in Deutschland erreichen die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung empfohlene Gemüsemenge (mind. 400 Gramm pro Tag) nicht.

Bevor man an Supplemente denkt, sollte man zuerst den Gemüseanteil der Ernährung erhöhen. Dies verbessert nicht nur die Folat-Zufuhr, sondern bringt auch viele andere Gesundheitsvorteile mit sich. Beispielsweise ist wissenschaftlich sehr gut belegt, dass Ballaststoff-reiche Lebensmittel das Schlaganfall-Risiko deutlich senken können.

Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass zwischen den Effekten von natürlich vorkommenden Folaten und synthetischer Folsäure unterschieden werden muss: Während die in der Nahrung vorkommenden Folate gesundheitsförderlich sind, ist das bei der synthetischen Folsäure umstritten und teilweise fraglich. Insbesondere für Dickdarm-Krebs zeigen Tierexperimente, dass sowohl ein Folat-Mangel als auch eine Folsäure-Überzufuhr die Tumorentstehung begünstigen kann (BfR 2017).

Schwächen der Studie

Zusätzlich muss man bei der Interpretation der Studienergebnisse einige Dinge bedenken. Die Auswahl der Patienten mit rheumatoider Arthritis erfolgte lediglich aufgrund eines Selbstberichts ohne Überprüfung der Diagnose. Mögliche Effekte von Medikamenten und Einflüsse von Begleiterkrankungen wurden nur unzureichend berücksichtigt.

Außerdem erfolgten die Bestimmung der Folat-Spiegel und die anschließende Gruppenzuordnung mittels einmaliger Messung zu Studienbeginn, die später nicht wiederholt wurde. So könnte es sein, dass eine spätere Veränderung der Folat-Versorgung im Laufe der Studie nicht bemerkt worden ist.

Aufgrund wichtiger Änderungen der klinischen Praxis während des Beobachtungszeitraums (1988-1994) ist es zusätzlich schwierig, die Ergebnisse zu verallgemeinern.  

Fazit: Folsäure-Versorgung von Rheuma-Patienten beachten

Da es sich um eine Beobachtungsstudie handelt, ist es nicht möglich, eine eindeutige Ursache-Wirkung-Beziehung abzuleiten. Es ist also unklar, ob die Patienten mit hohen Folat-Konzentrationen im Blut tatsächlich genau deshalb ein geringeres Sterberisiko hatten. Inwiefern ein verbesserter Folat-Status die Sterblichkeit bei Menschen mit rheumatoider Arthritis senken könnte, muss in Folgestudien gezeigt werden. Gleiches gilt für die Frage, ab welcher Folat-Konzentration diese Effekte auftreten und ob sehr hohe Konzentrationen nicht Risiken bergen.

Bis dahin gibt es aber ganz einfache Möglichkeiten, um die persönliche Folat-Versorgung zu verbessern – und zwar unabhängig davon, ob man Rheuma hat oder nicht:

• Der Gemüseverzehr sollte mindestens 400 Gramm pro Tag betragen. Das Gemüse sollte dabei möglichst schonend zubereitet werden.
• Hülsenfrüchte sollten drei Mal pro Woche auf dem Speiseplan stehen.
• Bei Getreideprodukten sollte stets die Vollkornvariante bevorzugt werden.
• Zum Kochen sollte mit Folsäure angereichertes Salz verwendet werden.

Auf diese Weise ist es für die meisten Menschen möglich, die ausreichende Folat-Zufuhr auch ohne Supplemente sicherzustellen.